Iatrogenia o iatrogenicidio

Según nuestro Código "La medicina tradicionalmente se rige por los principios de beneficencia, que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia, que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión", este principio se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento y raíz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta.

Iatrogenia - La salud y la suerte

Iatrogenia – La salud y la suerte

Por Dr. Pedro Albújar (**). Iatrogenia. El término iatrogenia no figura aún en la última edición del Diccionario de la Real Academia, sí se encuentra el adjetivo iatrogénico, ca, (del griego Iatrós, médico; ´geno e ´ico) definido como “toda alteración del estado del paciente producida por el médico”. En esta definición se incluye tanto los efectos positivos como los negativos del actuar de los médicos. Contrainfo.com

Acto Médico

Si iatrogénico se refiere al actuar del profesional médico conviene definir qué es Acto Médico. Según el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (1), “Acto Médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de su profesión, han de entenderse por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de sus pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico”. El Acto Médico es un acto complejo que implica no sólo conocimiento científico sino saber el fin que se quiere lograr y las posibles consecuencias de una determinada acción diagnóstica y terapéutica (2).

Cuatro características principales distinguen al Acto Médico: la profesionalidad, pues solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico; la ejecución típica, es decir, su ejecución se realiza conforme a la denominada “Lex Artis Ad Hoc” sujeta a las normas de excelencia de ese momento; el tener por objetivo la curación o rehabilitación del enfermo y la licitud o sea su concordancia con las normas legales (3).

Algunos  aportes:
Estrictamente, el término iatrogénesis significa “provocado (creado) por el médico”, dado que iatros quiere decir ‘médico’ en griego, y génesis ‘crear’.

Pero debemos tener en cuenta que el termino iatrogenia, en el uso cotidiano, se suele intercambiar por el de mala praxis, y la mala práctica médica suele conducir a la muerte.
“Iatrocidio”: He aquí una palabra que se ajustaría mejor a la muerte provocada por la intervención del médico. Las dos partes del término compuesto significan entonces: “iatros” es igual a médico y “cidium” es igual a acción de matar.
Dicho de otra manera, por ejemplo: muerte provocada por el accionar de un médico.

Pero es cierto también que esta expresión puede confundirse con la muerte provocada de un médico (un tipo de homicidio). Por lo tanto una palabra más adecuada sería “iatrogenicidio”– Contrainfo.com

Principios del Acto Médico

Según nuestro Código “La medicina tradicionalmente se rige por los principios de beneficencia, que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia, que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión”, este principio se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento y raíz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta. Concurren con éllos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente compe- tente y de justicia por el cual todas las personas deben ser tratadas por igual (2).

En EE. UU. se considera que en el año 2000 se produjeron 225.000 muertes provocadas por efectos iatrogénicos.
12.000 debidos a cirugía no necesaria.
7.000 errores de medicación en los hospitales
20.000 otros errores en los hospitales
80.000 infecciones en los hospitales (infecciones intrahospitalarias)
106.000 debidas no a un error, sino al efecto pernicioso de los medicamentos.

Basándonos en estos cálculos, la iatrogenia sería la tercera causa de muerte en EE. UU. después de las afecciones cardíacas y las enfermedades cerebrovasculares.

De este total de 225.000 muertes al año debidas a causas iatrogénicas:
Casi todos los datos se obtuvieron de pacientes hospitalizados.
Las estimaciones corresponden sólo a las muertes y no incluyen efectos negativos como molestias y afecciones leves.
Las estimaciones de muertes debidas a errores son inferiores a las del informe del IOM.
De emplearse estimaciones superiores las muertes por causas iatrogénicas ascenderían a entre 230.000 y 240.000.
Las infecciones iatrogénicas nosocomiales superan como causa de muerte al SIDA, cáncer de mama o accidentes de tráfico. Las causas pueden ser debidas a: disminución del lavado de manos del personal tras el contacto con pacientes, mayor número de pacientes inmunodeprimidos, aumento del uso de antimicrobianos y resistencia a los mismos, reparaciones en las instalaciones que fomentan la aparición de esporas y polvo.

Estudios recientes (2011) ponen las cifras anteriores obsoletas y las ubican solamente en USA en las 581.926 defunciones anuales. Se está estudiando también el uso de tejidos (sábanas en los hospitales) impregnados en óxido de cobre (que actúa como bactericida y mata los virus) para reducir las infecciones nosocomiales intrahospitalarias. – Wikipedia

Tipos de Iatrogenia

Las formas de daño iatrogénico son variadas en su eventualidad y circunstancias. Según Pérez Tamayo (4) la iatrogenia se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En la iatrogenia positiva las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas. En la iatrogenia negativa el estado del paciente sufre algún daño por la acción médica. La iatrogenia negativa puede ser necesaria o innecesaria.

En la Iatrogenia Negativa Necesaria el médico tiene pleno conocimiento del riesgo de daño, es un riesgo esperado, previsto, que no produce sorpresa y el médico lo reconoce como un riesgo propio de sus acciones a favor del paciente. En su decisión se ha ponderado el cociente beneficio/daño, es decir, el riesgo de producir un daño para alcanzar un resultado conveniente para el paciente (5).

El médico evalúa previamente la conveniencia de usar recursos que por una parte tendrán efectos benéficos pero por otra causarán efectos indeseables producidos por las drogas o procedimientos empleados, pero en ningún momento ha existido descuido, equívoco o ignorancia (5).

La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica de la medicina. De hecho cada una de las acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo. Por ejemplo, la extirpación radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su vez producir mutilación y discapacidad. Es sabido que todos los medicamentos además del efecto benéfico tienen efectos adversos. Esta duplicidad de efectos se regula éticamente bajo el “principio del doble efecto”. Según este principio es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos, uno bueno y otro malo, pero en el que el bueno tiene que ser proporcionado, es decir, el resultado final, el bien obtenido, debe superar al mal accidental acumulado (6).

Juramento Hipoccrático

En la iatrogenia negativa innecesaria, (comúnmente llamada “iatrogenia” a secas), la acción médica ha producido un daño que no tenía porque ocurrir, es consecuencia de ignorancia y es éticamente inadmisible (2).

Dentro de la iatrogenia negativa innecesaria se incluye la mala práctica (mal praxis) que es el daño por conducta negligente (7). En Cuba se le denomina Infracción o Falta Médica y se define como todo acto médico en que se manifiesta indolencia, abandono o incapacidad no sólo ante el paciente sino ante su centro de trabajo y sus compañeros (8). En los Estados Unidos mala práctica es la actividad profesional que se realiza por debajo de los estándares de la buena práctica profesional exigida por la comunidad (9). En el Panel Forum realizado en Lima (10) se definió mala práctica como la “omisión de parte del médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado en cierto perjuicio a éste”.

Los médicos o los sistemas médicos nos encontramos entre los agentes etiológicos más frecuentes de daño a los pacientes. El Institute of Medicine de los Estados Unidos publicó en el año 2000 un texto llamado “Errar es Humano, Construyendo un Sistema de Salud más seguro” en el que estimó 98,000 muertes anuales por errores médicos, superando a las muertes por accidentes de tránsito (43, 458), cáncer de mama (42,297) e infecciones por VIH (15,516). Se estima que más del 13% de ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico o el tratamiento y que casi el 70% de las complicaciones iatrogénicas son prevenibles (6).

Pero las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen en muchos casos de las condiciones en que trabajan los médicos, sin los recursos necesarios o cumpliendo normas inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el término de daño comiogénico (Komein, del griego, cuidar como en nosocomio) al producido por médicos, enfermeras técnicos, personal administrativo, personal de apoyo, fabricantes de medicamentos o material de curación, administradores o políticos de salud (6).

Ver ¿Qué es la Iatrogenia?

Negligencia

En la negligencia hay incumplimiento de elementales principios o normas de la profesión, esto es que sabiendo lo que se debe hacer no se hace o a la inversa que sabiendo lo que no se debe hacer, se hace. Negligencia es lo contrario del deber, es dejar de hacer o hacer a destiempo.

En la negligencia intervienen dos presupuestos constituyentes:

a) Un elemento psicológico (intelectivo y volitivo a la vez) por la falta de previsión en la posibilidad de prever y evitar.
b) Un elemento normativo de la exigibilidad, por omisión del deber de cuidado, que de haberse cumplido habría impedido el daño al paciente.

Formas de negligencia o mala práctica profesional

La praxis es la expresión del lazo dialéctico de la teoría con la práctica. La mala praxis o mala práctica es el daño ocasionado por el médico debido a ignorancia, impericia o negligencia (11).

Impericia: es la falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad. Existe ineptitud para el correcto desempeño de la profesión (10).

Imprudencia: es la omisión del cuidado o diligencia exigible a un profesional. El que comete imprudencia no mide ni precave las posibles consecuencias de su acción y se expone irreflexivamente a causar un daño. Es realizar un acto con ligereza sin tomar las debidas precauciones. Por ejemplo, indicar una inyección de penicilina (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia) (10). Es la conducta contraria a lo que el buen sentido aconseja. Es actuar sin cordura ni discernimiento. Es proceder con apresuramiento innecesario sin detenerse a pensar en las consecuencias que resultarán de su acción u omisión (8). Es ir o llegar más allá de donde se debió. Legalmente para que haya imprudencia profesional la acción tiene que haber producido un daño o peor aún la muerte del paciente.

En los casos de mala práctica la ley calificará si el daño es “socialmente tolerable”, simplemente reprochable o se trata de actos que tienen que ver con el derecho penal para lo cual tendrá en cuenta la naturaleza de la lesión, que puede ser culposa, dolosa o preterintencional. Se excluye de respon-sabilidad profesional a los casos de “resultado desgraciado” cuando se han cuidado correctamente las circunstancias y condiciones especiales que intervinieron en un evento particular (7).

Algunos tipos de iatrogenia

1. Iatrogenia medicamentosa

Los medicamentos son potencialmente tóxicos, sus efectos secundarios han aumentado con su eficacia y la difusión de su empleo. En la población adulta de los Estados Unidos y el Reino Unido, cada 24 a 36 horas el 50% a 80% de la población adulta ingiere un producto químico por prescripción médica (12).

La iatrogenia medicamentosa se puede producir por las siguientes causas:

-Por defectos posológicos.
-Por toxicidad primaria de la droga que produce efectos colaterales.
-Por sus propiedades teratogénicas.
-Por crear dependencia.
-Por producir daño anatómico, funcional o metabólico.
-Por provocar hipersensibilidad.

Los tratamientos medicamentosos inadecuados casi siempre resultan por desconocimiento de la farmacología y toxicología básica de los medicamentos prescritos y por la influencia que sobre el médico ejercen los laboratorios farma-céuticos.

2. Psicoiatrogenia

La psicoiatrogenia tiene como medio los elementos de la comunicación entre el médico y el enfermo, tanto los propios de la comunicación verbal (iatrolalia) como los de la comuni- cación expresiva no verbal mediante actitudes o gestos (iatromimia). Son iatrogénicos las palabras o gestos lesivos para el paciente al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular su hipocondría, atentar contra su autoestima, crear o aumentar su desconfianza. Los diagnósticos precipitados no suficientemente confirmados pueden quedar fijados en el paciente y es muy difícil rectificar- los posteriormente.

Los comentarios imprudentes pueden provocar angus-tia al paciente. Con frecuencia durante las visitas o rondas hospitalarias, en la propia cabecera del enfermo, se expone desde su vida íntima hasta la gravedad de su enfermedad y la posible causa de su muerte, usando con ligereza términos como tumor, neoplasia, incurable, sin darse cuenta del daño psicológico a quien sigue atento los comentarios que se hacen a su alrededor. En este tipo de iatrogenia está incluido el personal paramédico(12).

3. Iatrogenia quirúrgica

Todo acto quirúrgico aún el más elemental constituye una agresión, si a ello se agregan la anestesia y las drogas utilizadas en el pre y post-operatorio se dan las condiciones potenciales para provocarla.

En cirugía la iatrogenia puede obedecer a las siguientes causas (13):
-Porque no se ha establecido el diagnóstico ni el pronóstico.
-Por errores de técnica, generalmente por falta de planeación prequirúrgica.
-Por insuficiente evaluación clínica preoperatoria.
-Descuido y mala vigilancia del postoperatorio.
-Intervenciones innecesarias, justificadas a medias o simplemente no justificadas.
-El cirujano no estaba capacitado para efectuar determinada intervención.

4. Iatrogenia en infectología

Las infecciones nosocomiales constituyen una verdadera iatroepidemia. En los Estados Unidos la tasa pro-medio es de 7%, de 35 millones pacientes que se hospitalizan cada año, 2,5 millones desarrollan una infección durante su estancia hospitalaria. En México las infecciones nosocomiales representaron en 1990 el 37% de la mortalidad general ocupando el cuarto lugar entre todas las causas de muerte (14). Dos terceras partes de las infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados están comprendidas entre las cuatro siguientes: infecciones de las vías urinarias, las infecciones de la herida quirúrgica, las neumonías y las bacteriemias, estrechamente relacionadas con procedimientos invasivos.

En este grupo se incluye el uso indiscriminado de antibióticos responsable del rápido incremento de las cepas resistentes (14).

Prevención de la iatrogenia

El error es un acompañante ineludible de toda actividad humana, se da aún entre profesionales responsables y altamente calificados por lo que su prevención y tratamiento son necesarios para una práctica consciente en el esfuerzo de disminuir errores. Es imperativo el análisis de errores en forma impersonal, objetiva, real, veraz, de tal manera que la experiencia preste apoyo a una práctica médica depurada y eficiente.

Admitiendo que el daño iatrogénico no es evitable en términos absolutos, sí lo es en términos relativos y conviene reflexionar sobre lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible (6). Las siguientes son algunas sugerencias:

-Es recomendable sistematizar o protocolizar los procedimientos de modo de prever las contingencias y minimizar los riesgos. La sistematización de procesos en los que se consideran los riesgos latentes ha dado muy buenos resultados a las compañías de aviación y es aplicable por ejemplo a los procedimientos quirúrgicos.

-Debe evitarse a toda costa el sufrimiento innecesario del paciente.
-Valorar los beneficios en función del riesgo.
-Evitar las acciones superfluas o excesivas.
-Mantenerse actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa de tratamiento existente.
-Evitar la polifarmacia, prescribir sólo lo indispensable y consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos.
-Referir al enfermo a un profesional más apto para realizar un procedimiento o solicitar asesoría o supervisión.
-En una consulta dedicar al paciente todo el tiempo que sea necesario para explicarle el diagnóstico y tratamiento en términos comprensibles. El principio de Autonomía confiere al paciente la facultad de participar en las decisiones que le conciernen y que lo hacen corresponsable informado.
– Deben funcionar en los hospitales los comités de tejidos y mortalidad, auditorias interna y externa para analizar los casos de iatrogenia con la finalidad de sacar provecho de los errores y proponer los correctivos pertinentes.

Entre las causas que contribuyen a la mala práctica profesional debe considerarse las condiciones desfavorables para el desempeño del trabajo médico. Al respecto el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico dice en el artículo 561: “El médico deberá exigir a las autoridades o responsables de las instituciones en las que presta servicio, que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad. En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos medios, el médico deberá de abstenerse de prestar atención, si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes”.

La responsabilidad del médico

A diferencia de tiempos antiguos en que el médico era considerado como “el salvador” de personas enfermas (con excepción de las enfermedades incurables) hoy se considera al médico no un salvador, por no tener atributos sobrenaturales, sino un profesional que presta sus servicios brindando sus conocimientos, capacidad técnica y experiencia para lograr la curación del paciente.

Jurídicamente la naturaleza del servicio médico se considera de tipo contractual de locación de servicios, por el cual el médico se obliga por un contrato tácito de obligación de medios pero no de resultados.

Como obligación de medios el médico promete no la curación sino prestar cuidado concienzudo y diligente, conforme a los conocimientos de la ciencia, no promete un resultado aunque es obvio que es a ello a lo que pretende.

Es obligación del médico poner sus conocimientos, experiencia, habilidad, creatividad, en fin, todo cuanto está en su capacidad para lograr la curación del paciente. El médico ha cumplido cuando ha actuado con la diligencia ordinaria requerida.

Si el servicio prestado por el médico no se hace con la debida diligencia y prudencia o al contrario su actuación es inhumana o indiferente, con impericia, en contra de los deberes médicos y que consecuentemente origina un daño en el paciente, se genera jurídicamente una responsabilidad de tipo contractual (15).

Las Facultades de Medicina deben tomar conciencia del problema de la mala práctica médica, los currículos deben introducir y reforzar la enseñanza del derecho médico, la medicina legal y la ética médica. En los centros hospitalarios se debe fomentar la buena práctica médica y el respeto de los derechos del paciente. Se debería hacer una encuesta como la realizada en Cuba (8) sobre error médico, falta médica y iatrogenia, en la que sólo la tercera parte de los médicos encuestados respondió satisfactoriamente, a pesar de sus años de experiencia y de alta calificación de la muestra seleccionada.

Somos los médicos los calificados para analizar en forma constructiva esta constante e inevitable faceta de nuestra profesión que es la iatrogenia. Es mejor que los médicos nos enfrentemos a ella en lugar de dejarla en manos y las plumas de los no pocos críticos de la medicina cuya retórica encuentra en la iatrogenia un blanco demasiado fácil.

Bibliografía

1. Colegio Médico del Perú, Consejo Nacional: Código de Ética y Deontología, 05 de Octubre del 2002.
2. Andreau de Bennato, M: Los principios bioéticos en la toma de decisiones médicas. Disponible en www.bioetica.org (Consultado 11.9.03).
3. Acto Médico y Derecho. Disponible en www.medspain.com/derecho.htm (consultado 22.VI.04).
4. Pérez Tamayo, R. (Coordinador): Iatrogenia, Simposio realizado el 3 de Setiembre de 1993, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México. El Colegio Nacional. Editorial Cromocolor, S.A. Julio 1994: 6-12.
5. Cerecedo-Cortina, VB. Iatrogenia y error médico. Rev Med. Hosp. Gral Mex 1997;60(2):75-83.
6. Lifshitz, A: Seminario, El ejercicio actual de la medicina, el significado actual de “primum non nocere”. Facultad de Medicina UNAM. En www.facmed.unam.mx/eventos (consultado 1.12.03).
7. Quijano, M. A propósito de la iatrogenia. Edit. Rev Fac Med UNAM. En www.facmed,unam.mx/publica/revista (Consultado 18.10.03).
8. Gálvez Cabrera, C; Gálvez Cabrera, M; Santiesteban Díaz, M; Morales Ponce, M. Criterio profesional acerca del error médico. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(1). En www.infomed sid.cu/revistas/mgi/vo (Consultado 18.10.03).
9. Medical Malpractice. Disponible en www.uslaw4u. com/medical.html (Consultado 15.XI.03).
10. Wong, P; Chávez, A; Huaytalla, J; Bocanegra, C; Arévalo, J: Aspectos legales de la práctica médica. Ética Médica, Artículos Seleccionados. Colegio Médico del Perú. Candioti J, Editor. Panel Forum-diciembre 1995, Hospital Sergio Bernales, Lima 1995:169-92.
11. Problemática de salud mental: enfermedad iatrogénica. Disponible en www.psiconet.com/foros/saludmental/iatro (Consultado 20.VI.04).
12. Wuani, EH. Iatrogenia. Medicina Interna, Educación Médica y Comunidad. Medicina Interna (Caracas) 2001;17:1-6.
13. Gerstner-B, J. Iatrogenia (Editorial) Rev. Colombiana Ortoped Traumat 2001;15 (2). En www.Scott.org.co (Consultado 15.I.04).
14. Ponce de León Rosales, S; Rivera Morales, IM. Iatrogenia en Infectología. En Iatrogenia (cita 4 pp. 15-33).
15. Barboza Beraún, E. Aspectos legales de la práctica médica. Bol. Academia Nacional de Medicina (Lima) 1999;2:7-10.

(*) Conferencia ofrecida al Cuerpo Médico del Hospital Belén de Trujillo el 13 de Diciembre de 2003.
(**) Profesor Emérito de Patología, Universidad Nacional de Trujillo.

Fuente: Fihu-Diagnóstico 

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